Santé/Anesthésie : « Aller contre les consignes données expose le patient à des complications qui peuvent engager son pronostic vital », Pr Bertille Ki

Lefaso.net : Déjà, dites-nous, en quoi consiste le métier d’anesthésiste-réanimateur ?

Pr Bertille Ki : Ce métier requiert d’avoir deux compétences. L’une d’elle, c’est d’administrer l’anesthésie, donc on va administrer des médicaments au patient qui vont abolir toutes ses sensations, notamment la sensation douloureuse, pour permettre de réaliser certains actes de la chirurgie, certains actes qu’on dit invasifs, parce qu’on va introduire un instrument dans l’organisme qui peut être désagréable ou douloureux. On va également administrer cette anesthésie quand on a besoin que le patient reste totalement immobile lors d’examens d’imagerie comme le scanner, par exemple.

Pour ce qui est de la deuxième compétence, faire de la réanimation, cela va consister à suppléer les fonctions défaillantes de l’organisme, ce qu’on appelle les fonctions vitales, le cœur, l’appareil respiratoire, le système nerveux, la fonction rénale, etc. Quand ces systèmes ne fonctionnent plus très bien, il faudrait les ramener à leur état de fonctionnement normal et également pouvoir corriger les troubles qui ont été engendrés par leur dysfonctionnement. C’est ce qu’on appelle la réanimation, donc ramener à la vie, en quelque sorte, un organe qui était en train de mourir.

Quel rôle joue l’anesthésiste avant une intervention chirurgicale ?

Avant l’intervention chirurgicale, nous sommes les consulats ; c’est nous qui allons donner le visa d’entrée au bloc opératoire. Pour conclure si oui ou non le patient peut être opéré, on va faire ce qu’on appelle la consultation d’anesthésie. Le patient viendra voir le médecin anesthésiste et cette consultation a pour objet de faire connaître le patient à l’anesthésiste.

L’anesthésiste va chercher à comprendre pour quelle raison le patient sera opéré, où est-ce qu’on va l’opérer, est-ce qu’il a d’autres maladies en plus de celle qui nécessite l’intervention, est-ce qu’il a des allergies, des habitudes par exemple qui peuvent influer l’anesthésie, comme le fait de consommer de l’alcool ou du tabac. On va demander un certain nombre d’informations, après quoi le médecin va examiner le patient. À la fin de cet examen, il va donc décider si oui ou non le patient peut être opéré.

S’il ne peut pas être opéré, on va corriger les dysfonctionnements qui font qu’il ne peut pas être opéré dans l’immédiat. S’il peut être opéré, la deuxième étape sera de choisir le type d’anesthésie, de concert avec le patient, lui donner des consignes sur ce qu’il doit faire ou pas et le préparer.

Également, informer le patient sur la douleur post-opératoire, quelle en sera l’intensité, comment on va prendre en charge cette douleur-là. Également, obtenir le consentement éclairé du patient. On ne devrait pas l’opérer, lui administrer l’anesthésie sans qu’il n’ait donné son aval.

Et pour terminer cette consultation d’anesthésie, nous laissons la latitude au patient de poser des questions, d’exprimer ses inquiétudes, pour qu’on puisse y répondre. Voilà ce qu’on va faire en pré-opératoire.

Vous avez tantôt parlé du choix de l’anesthésie. Comment se fait-il ?

Pour choisir le type d’anesthésie, on va croiser certains critères. Les critères qui dépendent du patient, quel est son âge… On ne va pas pratiquer le même type d’anesthésie chez un nouveau-né que chez l’adulte, par exemple, ou chez un patient qui a un type de maladie bien donné, qui a une allergie bien donnée. Il y a des facteurs qui dépendent du patient, il y en a aussi qui dépendent de la chirurgie. Pourquoi on opère le malade ? Que va faire concrètement le chirurgien comme geste ? Dans quelle position sera le malade ? La chirurgie va-t-elle durer longtemps ou pas ? Est-elle douloureuse ou pas ? Va-t-elle ou pas faire saigner le patient ? Voici quelques éléments en lien avec la chirurgie dont il faudra tenir compte. Également, on va tenir compte de l’anesthésie elle-même parce que les médicaments ont des effets secondaires. On mettra en balance les avantages et les inconvénients de chaque technique d’anesthésie au vu du type de patient qu’on a et au vu du type de chirurgie qui sera pratiqué.

Dans tous les cas, on doit discuter avec le patient. La décision est prise de concert avec le patient et c’est son désir qui prévaut, tant que ce n’est pas une contre-indication, tant que sa sécurité n’est pas menacée, c’est ce qu’il souhaite que l’on va faire.

Quelle différence il y a-t-il entre l’anesthésie générale et l’anesthésie loco-régionale ?

La différence entre l’anesthésie générale et l’anesthésie loco-régionale réside dans l’impact que chaque technique a sur l’organisme du patient, notamment sur son état de conscience.

Quand on va faire de l’anesthésie générale, on va endormir entièrement et complètement le patient, qui n’a conscience de rien, il ne sait rien de tout ce qui se passe autour de lui. À l’inverse, l’anesthésie loco-régionale va consister à endormir la partie qui est concernée par l’intervention chirurgicale. Et dans ce cas, le patient est conscient. Il peut discuter avec l’équipe chirurgicale, l’équipe d’anesthésie autour de lui.

Certaines personnes présentent des résistances à l’anesthésie. Comment est-ce que vous arrivez à gérer ces cas-là ?

On a parfois besoin de doses au-delà de ce qui est habituel pour endormir certains patients. Ce sont des patients qui ont certaines habitudes, notamment ceux qui prennent de l’alcool ou des stupéfiants de manière chronique. Ils peuvent être difficiles à endormir. Le patient très anxieux peut l’être aussi. Il faut le savoir, c’est tout l’intérêt de la consultation d’anesthésie. Si on sait, on va anticiper. Si c’est quelqu’un qui est anxieux, très anxieux, on fera en sorte de diminuer cette anxiété. S’il prend des stupéfiants ou de l’alcool, on va associer d’autres médicaments pour permettre de l’endormir. Si le siège de la chirurgie permet de ne pas pratiquer de l’anesthésie générale, on réalisera une anesthésie loco-régionale. Mais il n’y a pas de résistance absolue. Il n’y a pas quelqu’un qu’on ne puisse pas endormir.

Est-ce que l’anesthésie comporte des risques ? Est-ce qu’elle peut être dangereuse ?

Il n’y a pas de risque zéro. Donc, oui, l’anesthésie a des risques, mais ces risques, comme pour le choix de la technique d’anesthésie, peuvent être liés au patient : son âge (un nouveau-né, par exemple, a plus de risques de faire des complications liées à l’anesthésie qu’un jeune un adolescent ou un adulte). Un patient qui a d’autres maladies, une hypertension, un diabète, s’il faut l’opérer est plus à risque que quelqu’un qui n’a ni diabète, ni hypertension. Autre terrain spécifique, c’est la femme enceinte. Endormir une femme enceinte comporte plus de risques qu’endormir une autre catégorie de patients.

Il y a comme autre facteur de risque la gravité de la maladie en elle-même, ce pourquoi le patient doit être opéré. Si c’est une maladie très grave, cela va avoir plus de conséquences en termes de dysfonctionnement au niveau de l’organisme qu’une pathologie bénigne.

La complexité de la chirurgie constitue un risque pour le patient. Est-ce une chirurgie qui va faire beaucoup saigner ? Est-elle très douloureuse ? Parce que la douleur, bien souvent négligée, a de nombreuses conséquences fâcheuses. Donc, une chirurgie très douloureuse exposera plus le patient qu’une chirurgie peu douloureuse.

Et enfin, l’anesthésie en elle-même, parce qu’on va administrer des médicaments qui ont des effets secondaires bien connus. Mais sur un terrain particulier, ces effets secondaires peuvent être plus marqués que sur un terrain qui n’est pas débilité.

Donc, on n’a pas de risque zéro. Les risques sont liés aussi bien au patient qu’à la chirurgie et à l’anesthésie.

Vous avez évoqué les effets secondaires ; est-ce qu’on peut en connaître quelques-uns ?

Oui, les principaux effets secondaires sont la répercussion sur l’appareil cardiovasculaire (le cœur et les vaisseaux sanguins). Les médicaments qu’on va administrer vont faire baisser quelque peu la tension artérielle du patient. Cela, on le sait et on va donc s’y préparer.

Il y a certains médicaments qui peuvent provoquer des allergies. Cela aussi, on le sait. Ainsi, lors de la consultation d’anesthésie, il sera demandé au patient s’il est allergique à un médicament ou même à des aliments pour pouvoir anticiper. La respiration : les médicaments d’anesthésie aussi vont déprimer la respiration. Pour cela, le patient sera mis sous machine.

Plusieurs femmes ayant subi des césariennes et confrontées à des maux chroniques de dos, attribuent cela aux conséquences de l’anesthésie locale. Est-ce que c’est vraiment le cas ?

A priori, non. Ce qui est connu, ce sont les céphalées après la rachianesthésie. Même ça, on en voit de moins en moins parce qu’on utilise un matériel différent. Avant, nous utilisions des aiguilles qui étaient assez grosses. De ce fait, on pouvait avoir des céphalées après la rachianesthésie. De nos jours, on utilise des aiguilles beaucoup plus fines. Le risque est réduit, sauf si plusieurs ponctions ont été faites. Donc, cette opinion populaire n’est pas fondée.

Une fois au bloc pour une intervention chirurgicale, que fait l’anesthésiste ?

Au bloc, il y a plusieurs étapes également. Avant même que le patient arrive, on va faire ce qu’on appelle l’ouverture de salle. La manière la plus facile, c’est de faire la checklist d’ouverture de salle : liste de vérification du matériel, des médicaments et des dispositifs. L’anesthésiste s’assure que tout ce dont il a besoin pour l’anesthésie du patient est disponible et fonctionnel.

Une fois cela fait, on va procéder à ce qu’on appelle l’accueil et l’installation du patient. La salle étant prête, on va admettre le patient au bloc opératoire. Il sera installé sur la table d’opération et monitoré. Le monitorer, c’est le brancher à un appareil qui va nous permettre de voir quelle est sa pression artérielle, à quel rythme son cœur bat, est-ce que les battements cardiaques sont réguliers ou non, à quel rythme le patient respire, est-ce qu’il a suffisamment d’oxygène, etc. Cela nous donne une idée des valeurs de base des paramètres vitaux du patient. Après, il sera procédé à la mise en place de la voie veineuse pour administrer les médicaments.

L’étape suivante, c’est ce qu’on appelle l’induction anesthésique. On compare l’anesthésie à un vol d’avion. L’induction, c’est le décollage : en fonction de la technique d’anesthésie choisie, on va administrer les médicaments pour initier cette anesthésie-là. S’il s’agit d’une anesthésie générale, le patient recevra les médicaments qu’il faut pour l’endormir totalement et complètement, puis il sera branché à la machine d’anesthésie. Si c’est une anesthésie loco-régionale, le médicament approprié est placé à proximité du ou des nerfs à bloquer.

S’il s’agit d’une l’anesthésie générale, on va faire ce qu’on appelle l’entretien d’anesthésie. Du fait que les médicaments ont une durée d’action, il faut continuer à les réadministrer pour que le patient ne se réveille pas et maintenir des conditions optimales pour le chirurgien.

Vu que le patient passera un certain temps au bloc opératoire, l’anesthésiste va s’occuper également de lui perfuser des liquides, parce qu’il va perdre de l’eau. Pour les enfants, on va rajouter du sucre.

Outre cela, le patient est étroitement surveillé : les paramètres monitorés à l’admission en salle vont continuer à l’être tout le temps que le patient est au bloc opératoire, cela pour détecter à temps d’éventuelles complications et les prendre en charge le plus rapidement possible.

Deux options possibles en fin d’intervention : le plus classique, c’est de réveiller le patient au bloc opératoire et le transférer dans une salle qu’on appelle salle de surveillance post-interventionnelle où on va continuer à le surveiller le temps qu’on soit sûr qu’il a éliminé les médicaments d’anesthésie qui lui ont été administrés, avant de le transférer en hospitalisation. Quelquefois, du fait du patient lui-même, parce qu’il était fragile avant l’intervention, parce que l’intervention était complexe, ou qu’il y a eu des complications pendant l’intervention, le patient sera transféré endormi en réanimation, le temps d’être stabilisé et avant d’être réveillé.

Quels types de patients accueillez-vous en réanimation ?

La réanimation, c’est suppléer les défaillances d’organes observés chez les patients gravement malades, que ce soit à cause d’une maladie qui nécessitait une intervention chirurgicale, ou gravement malade pour des pathologies que nous disons médicales, comme le paludisme, une pneumopathie qui ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale, mais peuvent compromettre le pronostic du patient ou encore un accidenté grave, une brûlure grave, etc. Ainsi, ce ne sont pas seulement les patients opérés qui viendront en réanimation, mais tous ceux qui ont besoin que leurs organes soient maintenus artificiellement.

Et comment se fait cette aide de façon concrète ?

De manière concrète, la réanimation va demander de la technologie. Quand on dit par exemple qu’on va suppléer la fonction respiratoire du patient, il va devoir être branché à une machine qui va lui permettre de respirer en lui envoyant de l’air dans les poumons. Pour ce qui est du système cardio-circulatoire, si par exemple la tension du patient est trop basse, on va le perfuser avec des solutés dont le type peut varier, lui administrer des médicaments pour faire monter cette tension, le transfuser avec différents types de produits sanguins labiles.

Pour les reins qui ne fonctionnent plus bien, on peut être amené à faire de la dialyse pour débarrasser le corps de ses toxines.

Voilà un peu les actions qu’on mène à la réanimation. Pour aider un organe qui ne fonctionne plus, on va le suppléer pendant un moment et également corriger les complications qui ont découlé de cette défaillance du fonctionnement.

Revenons un peu à l’anesthésie. Quel est l’intérêt de respecter les consignes qu’on donne, surtout en ce qui concerne le jeûne ?

Les consignes sont pour la sécurité du patient. Et aller contre ces consignes expose le patient à des complications qui peuvent engager son pronostic vital. Pour m’arrêter sur la question spécifique du jeûne préopératoire, quand on ne le respecte pas, une fois que le malade dort, contrairement à un sujet éveillé, il ne peut pas protéger ses voies respiratoires.

Par exemple, il y a certaines personnes qui se réveillent la nuit en toussant. Ils sentent comme s’il y a quelque chose qui voulait passer dans les voies respiratoires. Ils se réveillent, ils toussent. Ils ont ce réflexe de tousser pour que le liquide qui descendait vers les voies aériennes ne passe pas dans ces voies, parce que ça va être très dommageable. Le patient sous anesthésie générale n’a plus cette possibilité-là de protection de ses voies aériennes. Ses réflexes ne fonctionnent plus.

Le contenu de l’estomac, quand il va passer dans les voies respiratoires, va entraîner pas mal de complications qui peuvent engager le pronostic vital du patient. C’est pour cela qu’on dit au patient de ne pas manger avant une intervention chirurgicale : ne rien prendre comme aliments solides (tô, riz, pain, etc.) ou semi-liquides (bouillie, jus avec pulpe, yaourt, etc.) six heures avant l’intervention chirurgicale. Les liquides clairs (eau et jus sans pulpe comme le jus de pomme, de raisin) seront arrêtés deux heures avant l’intervention. Il faut respecter ces consignes au risque d’être exposé à un reflux du contenu de l’estomac dans les voies aériennes pendant l’anesthésie, qui peut quelquefois passer inaperçu.

C’est donc pour sa sécurité que certaines consignes sont données au patient et elles doivent être respectées, notamment les consignes concernant le jeûne préopératoire.

Parlant de l’évolution de la pratique de l’anesthésie ces dernières années, qu’en est-il ?

Il y a eu pas mal de progrès en anesthésie-réanimation qui ont permis également des progrès dans la chirurgie, parce que si l’anesthésie se passe bien, on peut faire des chirurgies de plus en plus complexes. Pour ce qui est de l’anesthésie, on a eu des progrès en termes d’amélioration de la sécurité du patient, avec des soins davantage plus sûrs, parce que les moyens pour surveiller le malade ont été améliorés. Actuellement, on peut voir si le patient sous anesthésie générale dort suffisamment ou pas. Certaines chirurgies nécessitent que les muscles du patient soient complètement relâchés ; cela peut être également évalué. On peut voir est-ce que le patient a suffisamment d’oxygène dans son sang ou pas.

Un des derniers outils qu’on a, c’est le capnographe, qui permet de savoir si le patient respire bien. Cet appareil va renseigner sur la qualité de la respiration du patient, sur comment le système circulatoire du patient fonctionne et donner une idée du métabolisme du patient. Nous avons beaucoup d’informations qui permettent d’anticiper les complications, de les détecter très rapidement et les prendre en charge. Des outils comme la checklist de l’OMS pour la sécurité du patient au bloc opératoire, nous permettent également de vérifier le matériel et de préparer l’intervention propre à chaque patient. Nous avons des médicaments qui sont de plus en plus sûrs, qui ont des durées d’action plus courtes qui, une fois la chirurgie finie, vont s’éliminer assez vite et aussi ont moins d’effets secondaires.

Il y a eu aussi des progrès au niveau de l’anesthésie loco-régionale. On la pratique actuellement avec un échographe qui permet de s’assurer que l’on met l’anesthésie locale au bon endroit, diminuant ainsi les risques d’échec de cette technique. On sait mieux prendre en charge la douleur grâce à l’anesthésie loco-régionale. Un autre concept qui est commun à la chirurgie et à tout ce qui peut graviter autour d’un patient, c’est la notion de la réhabilitation accélérée après chirurgie.

Quels conseils donneriez-vous à un patient qui doit subir une intervention chirurgicale ?

C’est de s’assurer de voir un anesthésiste et un chirurgien. À l’anesthésiste, il faut donner toutes les informations. On peut penser que telle chose est anodine, mais elle ne l’est pas au fond. Même une allergie à un aliment comme l’avocat ou le kiwi peut être considérée banale, mais importante parce qu’il y a ce qu’on appelle les allergies croisées. Une personne allergique à l’avocat ou au kiwi a des risques d’être allergique aux gants en latex beaucoup utilisés en péri-opératoire. Donc en consultation avec l’anesthésiste, il faut répondre franchement aux questions, dire toutes vos maladies, vos allergies, vos habitudes de vie. Si vous consommez excessivement de l’alcool ou du tabac, il faut le dire. Ensuite, respectez les consignes qui seront données, posez des questions pour être rassuré. Pour les chirurgies programmées, la consultation d’anesthésie doit se faire 48 heures au moins avant l’intervention ; entre la consultation et le jour prévu pour l’intervention, il peut se passer des choses, il faut également signaler cela à votre anesthésiste. Si vous avez été enrhumé ou fait une infection quelconque, il faut le dire. Les médicaments que vous avez pris entre temps, il faut le signaler.

Propos recueillis par Armelle Ouédraogo

et Muriel Dominique Ouédraogo

Lefaso.net